Historicamente as cirurgias de reparação do LCA não apresentaram bons resultados. Feagin & Curl em 1976, publicaram os resultados de reparação do LCA em 32 militares, com 5 anos de seguimento e mostraram 53% de re-ruptura e 94% de joelhos instáveis. Sherman em 1991, publicou que em 50 pacientes reparados, a cirurgia aberta era muito mórbida com necessidade de imobilização por 6 semanas seguida de complicações frequentes, como artrofibrose, danos da articulação femoropatelar e ao final resultados pouco satisfatórios, razões pelas quais, a técnica de reparação do LCA foi abandonada.
A lógica nos obriga a questionar, por que voltar a discutir sobre uma conduta já abandonada? A resposta se embasa em alguns estudos recentes, que nos fazem refletir sobre o tema, associado a varias inovações tecnológicas criadas. Um desses estudos foi publicado em 2015 na revista Arthroscopy e em 2017, na revista Knee, por Di Felice, que realizou uma revisão sistemática, abordando a localização da lesão do LCA e observou que os casos de lesões proximais reparados, apresentavam bons resultados, concluindo que as lesões proximais teriam maior potencial de cicatrização. Após essa publicação, outros estudos se seguiram.
Murray, M. e cols, em 2020, publicaram no American Journal of Sports Medicine, um estudo clínico randomizados comparando 65 reparos associados ao uso do PRP, com 35 reconstruções ligamentares do LCA em jovens ativos, com 2 anos de seguimento. Valorizou a melhor preservação de força dos flexores do joelho e semelhança nos escores. Nesse mesmo ano, Cottet, S. e cols, publicaram na revista Arthroscopy, uma revisão de 19 estudos, sendo 5 comparativos, nos quais não encontrou diferença entre reparo e reconstrução, com ênfase ao uso de ancoras com excelentes resultados numa serie de casos a médio e longo prazo. Ainda em 2020, Chala, J. e cols, pulicaram na revista The Knee, um importante trabalho biomecânico de 10 pares de joelhos, mostrando a maior similaridade da restauração cinemática do LCA na reparação do que na reconstrução.
Alguns avanços tecnológicos nos permitiram voltar a pensar na reparação, como pinças apropriadas e o uso do internaBrace (fita de poliester com polietileno), como guia, para sustentar a sutura enquanto ocorre a cicatrização biológica. Isso foi demonstrado em publicação no KSSTA Journal, por Di Felice em 2019, demonstrando menor número de falhas com o uso do InternalBrace do que a simples reparação.
Além dos avanços tecnológicos, é muito importante a compreensão do comportamento biologico da reparação do coto. Assim em 2018, Cohen, M. e colaboradores publicaram no AJSM, estudo genético analisando a expressão gênica do colageno e a vascularizaçã no côto do LCA. Observaram que a expressão do colágeno diminuia significativamente após 3 meses da lesão e que a vascularização também diminuia em tempo menor. Com essas observações, passamos a indicar a reparação nos casos de até 4 semanas pós lesão, visto que, concomitantemente à diminuição da expressão do colágeno e das vascularização, o coto remanescente inicia um processo de remodelação e retração, impossibilitando a aproximação do coto de seu local de origem.
Como programação pré- operatória, a Ressonancia Magnética nos auxilia a localizar o nível da lesão do LCA, que deverá ser proximal (Sherman II) ou arrancamento ósseo (Sherman I). Entetanto, apesar de termos a lesão proximal, identificada pela RM, muitas vezes a indicação do reparo não é adequada, pois a estrutura do LCA remanescente pode estar danificada, constatada durante a artroscopia, dificultando o tensionamento da sutura de reparação.
A técnica de Reparo é frealizada por via artroscópica e com pinça adequada são passados 2 pontos, abraçando o coto, cuja extremidade é reaproximada contra a parede medial do condiilo femoral lateral na posição anatômica, através de tunel de 6 mm de diametro por onde passam os fios da sutura que serão amarrados em um botão apoiado na cortical lateral do femur. Quando utilizado o internalBrace, o mesmo é passado pelo referido botão e fixado na tibia proximal e medisal com ancora ou outro botão.
O protocolo de reabilitação se assemelha ao da reconstrução, dependendo dos procedimentos associados, como reparo meniscal, condral etc.
Em nossa experiência, os resultados tem sido muito otimistas, inclusive em atletas de alto rendimento, estimulando-nos a continuar com o procedimento. Vale ressaltar que tais resultados favoráveis do reparo primário do LCA são possíveis quando realizados seletivamente em pacientes com rupturas proximais e boa qualidade do tecido e em tempo favorável de lesão. Além disso, com os avanços tecnológicos artroscópicos, o reparo primário pode ser uma opção de tratamento valiosa para pacientes com rupturas proximais. Preservar o LCA nativo tem várias vantagens, incluindo a manutenção da função proprioceptiva nativa e da biologia.
REFERÊNCAIS BIBLIOGRÁFICAS
1. Feagin J.A., Jr., Curl W.W. Isolated tear of the anterior cruciate ligament: 5-year follow-up study. Am J Sports Med. 1976;4:95–100
2. Sherman M.F., Lieber L., Bonamo J.R., Podesta L., Reiter I. The long-term followup of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation. Am J Sports Med. 1991;19:243–255
3. Murray MM et al. Am J Sports Med 2020, The bridge-enhanced anterior cruciate ligament repair (BEAR) is not inferior to autograft ACL reconstruction at 2 years , AJSM,2020
4. Kandhari V. et cols, Clinical Outcomes of Arthroscopic Primary. Anterior Cruciate Ligament Repair: A Systematic Review from the scientific Anterior Cruciate Ligament Network International Study Group, Arthroscopy Journal, 2020
5. Schliemann B, Glasbrenner J, Rosenbaum D, Lammers K, Herbort M, Domnick C, et al. Changes in gait pattern and early functional results after ACL repair are comparable to those of ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;26(2):374–80. [PubMed] [Google Scholar]
6. van der List JP, DiFelice GS. Range of motion and complications following primary repair versus reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee. 2017;24(4):798–807. [PubMed] [Google Scholar]
7. van Eck CF, Limpisvasti O, ElAttrache NS. Is there a role for internal bracing and repair of the anterior cruciate ligament? A systematic literature review. Am J Sports Med. 2017;46(9):2291–8. [PubMed] [Google Scholar]
8. van der List JP, DiFelice GS. Role of tear location on outcomes of open primary repair of the anterior cruciate ligament: a systematic review of historical studies. Knee. 2017;24(5):898–908. [PubMed] [Google Scholar]
