Na ocorrência de uma instabilidade femoro-patelar existem fatores predisponentes mais importantes: Patela alta, displasia troclear, ângulo Q aumentado, hiperfrouxidão ligamentar e torção tibial externa. Portanto uma boa avaliação com exame físico e de imagens são estritamente necessários.
Considerações de extrema relevância na identificação de alterações anatômicas para uma eventual luxação patelo – femoral envolve a avaliação dos estabilizadores patelares. Tais como: Geometria articular, os estabilizadores estáticos, sobretudo o ligamento patelo femoral medial e os estabilizadores dinâmicos, com ênfase na musculatura do quadríceps.
Lewallen, Laura W., Amy L. McIntosh, and Diane L. Dahm. “Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients.” The American journal of sports medicine 41.3 (2013): 575-581
O ligamento patelo femoral medial (LPFM) assume importância por fornecer 50 – 60% da força de resistência contra a luxação / subluxação lateral da patela, tornando – se a principal contenção ligamentar. Ele sofre ruptura em 94-100% dos casos após a luxação aguda da patela.
Lewallen, Laura W., Amy L. McIntosh, and Diane L. Dahm. “Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients.” The American journal of sports medicine 41.3 (2013): 575-581
O diagnóstico é realizado através do exame físico onde se avalia principalmente o tilt patelar, o sinal de apreensão de Smille e o sinal do “J” invertido. Em casos agudos geralmente encontramos hemartrose. Um fator importante é quantificar o grau de mobilidade patelar, que é o sinal do deslizamento patelar (quadrantes), sempre comparando com o lado oposto e valorizando também a laxitude articular generalizada.
DeLee, Sports Medicine
DeLee, Sports Medicine
Na avaliação por imagens, as radiografias nos fornecem medidas importantes para justificar e confirmar as instabilidades pesquisadas. São realizadas radiografias em AP, perfil verdadeiro a 30º de flexão e a incidência de Merchant. Atenção especial é dada a altura patelar, displasia troclear (sinal do cruzamento, esporão supra troclear e o duplo contorno). A tomografia computadorizada ajuda principalmente na avaliação da TA-GT e na báscula patelar com e sem contração quadricipital.
Imagens de Ressonância Nuclear Magnética são importantes na identificação de lesões osteocondrais, eventuais fragmentos livres, edemas ósseos e verificação da integridade do ligamento patelo-femoral medial e do retináculo medial.
Arquivo pessoal
Arquivo pessoal
Medidas preventivas, sobretudo em mulheres, têm relevância importante para se evitar uma eventual luxação patelo-fermoral. Existem quatro grandes medidas que podem ser executadas: Avaliar a fraqueza dos abdutores e rotadores externos do quadril, o ângulo de valgo dos joelhos no “box jump test”, mecânica de aterrisagem correta / movimentos dinâmicos e, por fim, fortalecimento da musculatura do “core” e quadril.
Individualizar cada caso é o segredo do tratamento das instabilidades patelares. O objetivo é a melhora ou correção do tracking patelar. O tratamento não-cirúrgico é efetivo na maioria dos casos e se funde justamente com as medidas preventivas citadas anteriormente, tais como fortalecimento do VMO / CORE, se necessário imobilização em casos agudos, otimizar balanço cinético do membro inferior e quadril, e ainda com menos importância, bandagens e palmilhas. Geralmente se a patela é estável, ou seja, sem fatores de risco importantes e sem mal alinhamento, a reabilitação apresenta bons resultados.
Na presença de fatores de riscos importantes como TA-GT > 20mm (desvio rotacional), displasia troclear (B e D de Dejour), patela alta e atleta de alto rendimento, o tratamento cirúrgico é a indicação. Insall & Scott 6ª edição recomendam a artroscopia em casos de lesões osteocondrais presentes, o realinhamento proximal – reparo ou reconstrução do LPFM, release lateral em casos selecionados, medialização e/ou abaixamento da TAT. E ainda, quando indicado, a trocleoplastia. O candidato ideal para a reconstrução do LPFM isoladamente se enquadra quando apresenta morfologia troclear normal, TA-GT ≤ 20mm, um Caton-Deschamps ≤ 1,2 ou Insall Salvati < 1,4 e inclinação patelar < 20º.
David Dejour em seu livro publicado em 2020, recomenda o tratamento não- cirúrgico para as luxações primárias da patela e o tratamento cirúrgico, incluindo reconstrução do LPFM com ou sem osteotomia da TAT, para as instabilidades recorrentes.
Insall & Scott 6º Edição. Cirurgia do Joelho. Elsevier, 2018.
Patellofemoral Pain, Instability and Arthritis. Second Edition. David Dejour et al. Springer, 2020.
Referências:
• Regalado, Gideon, et al. “Six-year outcome after non-surgical versus surgical treatment of acute primary patellar dislocation in adolescents: a prospective randomized trial.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 24.1 (2016): 6-11.
• Lewallen, Laura W., Amy L. McIntosh, and Diane L. Dahm. “Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients.” The American journal of sports medicine 41.3 (2013): 575-581.
• Panni, Alfredo Schiavone, Michele Vasso, and Simone Cerciello. “Acute patellar dislocation. What to do?.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 21.2 (2013): 275-278.
• Nwachukwu, Benedict U., et al. “Surgical versus conservative management of acute patellar dislocation in children and adolescents: a systematic review.”Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (2015): 1-8
• Schroeppel, J. Paul, Jill Monson, and Elizabeth A. Arendt. “Return to Play After Acute Patellar Dislocation.” Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation (2015): 1479-1489.
• Jain NP1, Khan N, Fithian DC. “A treatment algorithm for primary patellar dislocations”. Sports Healt. 2011 Mar;3(2):170-4.
• Feller, Julian, Martin Lind, Joshua Nelson, David R. Diduch. Reparação e Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial Para o Tratamento dos Deslocamentos Laterais da Patela: Técnicas Cirúrgicas e Resultados Clínicos. In: Insall & Scott 5º Edição. Cirurgia do Joelho. Elsevier, 2015. pag: 677-687
• Boling MC, Padua DA, MarshallSW, Gusklevicz K, Pyne S, Beutler A. A prospective investigation of biomechanical risck factors for patelomemoral pain syndrome the joint undertaking to monitor, and prevent ACL injury (JUMP – ACL) cohort. Am J Sports Mid 2009; 37-2108-16.
LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL – Descrito em 1948, Warren identificou na 2 camada em 1979, e Laprade fez uma releitura anatômica em 2007. O LPFM é a principal contenção ligamentar contra a luxação patelar lateral. Em quase 100% das vezes está rompido quando a patela luxa.
Insall & Scott 6th – O manejo não operatório tem sido a base do tratamento para o quadro patelar primário agudo
David Dejour, 2020 – Recomendamos o manejo não operatório dos primeiros deslocamentos e o manejo cirúrgico, incluindo reconstrução do LPFM com ou sem osteotomia de deslocamento do tubérculo tibial para instabilidade recorrente
REGALADO – Um trabalho de 2016 prospectivo e randomizado realizado com adolescentes. Após 06 anos de seguimento, mostraram um significativo índice de reluxação no grupo conservador comparado ao grupo operado.
