Resumo e comentários feitos por André Pedrinelli e Otávio Assis
Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines
https://doi.org/10.1016/j.jsams.2020.11.015
Fratura por estresse medial tibial: diagnóstico e tratamento:
Confira aqui o artigo na íntegra
1- Introdução
Dor tibial medial é um dos sintomas mais comuns experimentados por atletas e militares em treinamento. A presença de dor ao longo da borda póstero-medial da tíbia é agora considerada um indicativo de síndrome de estresse tibial medial ou fratura por estresse tibial medial. Os dois são considerados entidades clínicas distintas. É amplamente aceito que a sensibilidade à palpação ao longo da borda tibial póstero-medial em um intervalo ≥5 cm é consistente com um diagnóstico da síndrome de estresse tibial medial, enquanto sensibilidade em um intervalo <5 cm é consistente com fratura por estresse tibial medial.
2- Materiais e Métodos
Todos os recrutas foram submetidos a um exame de fratura por estresse tibial obrigatório realizado por um ortopedista dedicado. A borda medial de cada tíbia foi palpada de proximal para distal usando pressão firme do polegar. Os limites proximais e distais de qualquer área sensível presente foram medidas em centímetros com fita métrica, tendo como referência a distância da ponta do maléolo medial. Uma faixa de sensibilidade superior a 1/3 do comprimento tibial foi considerada consistente com a síndrome de estresse tibial medial e não fratura por estresse tibial. Se a sensibilidade estava presente, então dois testes foram realizados. O teste de fulcro conforme originalmente descrito por Devas foi realizado com o paciente em posição supina (o examinador coloca seu joelho contra a borda lateral do membro inferior em um ponto próximo ao eixo médio da tíbia e usa-o como fulcro). Eles foram tratados clinicamente como se tivessem uma fratura por estresse tibial, com 10 a 14 dias de treinamento limitado. Eles foram impedidos de correr, marchar, carregar equipamentos com mais de 10% de seus pesos corporais, de ficar em pé por mais de seis horas/dia e proteger por mais de 30 minutos consecutivos em pé.
3- Resultados
Dos 429 recrutas, 106 relataram dor tibial medial. Todos menos um apresentavam sensibilidade à palpação ao exame físico. Quarenta e nove recrutas tiveram suspeita de fratura por estresse tibial medial com base nos critérios de dor, sensibilidade menor que 1/3 do comprimento tibial e resultado positivo no teste de fulcro e/ou salto. Vinte e três dos 49 tiveram avaliação de cintilografia óssea porque eles tinham uma suspeita concomitante de fratura por estresse femoral ou precisavam de autorização médica para fazer um curso obrigatório de paraquedismo. Vinte e seis recrutas foram tratados de forma clínica para fratura por estresse tibial medial. Em oito desses recrutas, o tratamento não resultou no alívio da dor e uma cintilografia óssea foi feita. A sensibilidade do hop test para o diagnóstico de fratura por estresse tibial medial foi de 100%, a especificidade de 45%, o valor preditivo positivo de 74% e o valor preditivo negativo de 100%. Nenhum recruta com sensibilidade tibial medial > 10 cm de comprimento apresentou uma fratura por estresse tibial medial. O odds ratio para fratura por estresse tibial, se o comprimento da sensibilidade tibial foi ≤10 cm em comparação com > 10 cm, foi 22,35 (95% CL, 1,16–403,64).
4- Discussão
Neste estudo, o hop test foi considerado ser um teste muito sensível para prever a presença de fratura por estresse tibial medial e ter um alto valor preditivo negativo, mas sua especificidade foi relativamente baixa. Não houve relação estatisticamente significativa entre teste de fulcro positivo e fratura por estresse tibial medial.
Por critérios de cintilografia óssea, fratura por estresse tibial medial ocorreu quando a faixa medida de sensibilidade tibial estava presente até 10 cm de comprimento.
A avaliação da dor do participante não demonstrou aumentar a precisão do exame de fratura por estresse tibial medial. O nível de dor relatado por recrutas em repouso, durante a caminhada, durante o esforço e pós-esforço não foi associado à presença de fratura por estresse.
Há evidência da fratura por estresse no RX simples em 4% das lesões de grau 1, 21% das lesões de grau 2, 76% de lesões de grau 3 e 100% de lesões de grau 4. Os regimes de descanso recomendados são grau 1 = 1 semana; grau 2 = 2 semanas, grau 3 = 4 semanas; grau 4 = 6 semanas.
5- Conclusão
Neste estudo os critérios de exame físico da presença de dor medial, sensibilidade e o teste de salto positivo foi considerado útil para determinar a suspeita de fratura por estresse tibial medial, mas não foi diagnóstico. O fulcro teste não foi considerado útil para predizer fratura por estresse tibial medial. O estudo indica que a obtenção de escores de dor tibial não tem valor clínico para previsão da probabilidade de fratura por estresse tibial medial.
