Por João Maurício Barretto
As osteoartrites compartimentais mediais do joelho, acometem com frequência indivíduos que, ao longo da vida, sempre fizeram esporte, seja profissionalmente ou por puro lazer.
Assim, é natural que indivíduos ainda ativos, na eventualidade de uma indicação cirúrgica, questionem seus medicos a respeito das possibilidades de manter atividades esportivas após o tratamento proposto.
As osteotomias valgizantes da tíbia, por serem biológicas e preservadoras da articulação, sempre ocuparam um lugar especial dentre as opções cirúrgicas para estes tipos de pacientes. Entretanto, opções não biológicas, por sua rápida reabilitação e alto percentual de alívio da dor, tornaram-se também alternativa de tratamento nestas situações desafiadoras.
No sentido de comparar as indicações e resultados entre as osteotomias valgizantes da tíbia e as artroplastias unicompartimentais mediais, dentro do escopo de volta às atividades esportivas, Belsey e colaboradores publicaram, em abril de 2021, no “The American Journal of Sports Medicine” revisão sistemática intitulada “Return to Physical Activity After High Tibial Osteotomy or Unicompartimental Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Pooling Data Analysis”, que se presta muito bem para análise dos prós e contras destas duas opções de tratamento em pacientes ainda ativos.
Iniciam considerando que o paciente ideal para osteotomia seria aquele portador de osteoartrite compartimental, deformidade na tíbia, mobilidade maior que 120 graus, abaixo de 60 anos e com IMC menor que 30 kg/m. Analogamente, os candidatos ideais para uni seriam, igualmente pacientes com degeneração, principalmente, compartimental, mas com faixa etária um pouco mais elevada, acima de 60 anos, deformidade menor que 15 graus devendo, em ambos os grupos, não haver instabilidades dignas de nota (1).
Esta consideração que pacientes candidatos à unis deveriam ser mais idosos e menos ativos vem sendo, entretanto, questionada na literatura. Krych e colaboradores, por exemplo, observaram que o retorno ao esporte de pacientes submetidos à uni foi em nível mais alto do que aqueles submetidos à osteotomia (2).
Atividade física após unis vem recebendo atenção na literatura merecendo, inclusive, duas revisões sistemáticas relativamente recentes abordando especificamente este tipo de desfecho (3, 4).
Assim, Belsey e cols. consideraram, pertinentemente, fazer revisão sistemática que confrontasse estas duas possibilidades terapêuticas, trazendo as melhores evidencias para nos auxiliar na tomada de decisão terapêutica.
Quanto ao método, foi realizada busca nas bases MEDLINE, Embase e PubMed sendo os artigos selecionados de forma independente e cega por dois dos autores, seguindo as orientações PRISMA de boas práticas em revisões sistemáticas (5), originando o fluxograma abaixo.
Dos 13 estudos selecionados para serem incluídos na revisão sistemática, nove são não comparativos, dois comparativos e dois ensaios clínicos randomizados que confrontam, osteotomias e artroplastias unicompartimentais.
Todos os 13 estudos foram avaliados quanto à sua qualidade metodológica utilizando ferramentas específicas para o tipo de estudo em questão, atingindo pontuação suficiente que os habilitaram a serem incluídos. Assim os artigos de Bastard (6), Faschingbauer (7), Jahnke (8), Krych (9), Nerhus (10), Pandit (11) Pandit (12), Panzram (13), Salzmann (14), Saragaglia (15), Schröter (16), Walker (17) e Yim (18) se compõem na melhor literatura disponível a respeito de atividade física após osteotomias valgizante da tíbia e artroplastias unicompartimentais mediais, pelo menos até a data do aceite da revisão sistemática que estamos avaliando.
Os autores avaliaram, apropriadamente, que o principal ponto fraco da revisão é a heterogeneidade clínica, por comparar pacientes com diferentes tipos de unis e de osteotomias feitas com diferentes métodos de fixação, entretanto enfatizam que os pontos fortes do estudo foram a analise agrupada dos dados, assim como dos diferentes tipos de avaliações funcionais utilizadas.
Concluíram que, tanto as osteotomias quanto as artroplastias unicompartimentais permitem retorno à atividade esportiva em nível semelhante ou até mais alto que no período pré operatório. Pacientes submetidos à osteotomias, de uma maneira geral, se mostraram com maior nível de atividade física tanto no pré quanto no pós operatório mas, curiosamente, pacientes com unis, mostraram maior aumento dessa mesma atividade física no pós operatório, em relação ao que praticavam no pré. Consideraram que as indicações de ambas as cirurgias são dinâmicas, desta maneira, contrariando pensamento tradicional, constataram que pacientes com IMC alto também se beneficiam e conseguem praticar esportes no pós operatório das duas técnicas em questão.
Bibliografia:
1. Zuiderbaan HA, van der List JP, Kleeblad LJ, et al. Modern indica- tions, results and global trends in the use of unicompartmental knee arthroplasty and high tibial osteotomy for the treatment of iso- lated medial compartment osteoarthritis. Am J Orthop. 2016;45(6): e355-e361.
2. Krych AJ, Reardon P, Sousa P, Pareek A, Stuart M, Pagnano M. Uni- compartmental knee arthroplasty provides higher activity and dura- bility than valgus-producing proximal tibial osteotomy at 5 to 7 years. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(2):113-122.
3. Waldstein W, Kolbitsch P, Koller U, Boettner F, Windhager R. Sport and physical activity following unicompartmental knee arthroplasty: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25(3):717-728.
4. Witjes S, Gouttebarge V, Kuijer PPF, van Geenen RC, Poolman RW, Kerkhoffs GM. Return to sports and physical activity after total and unicondylar knee arthroplasty: a systematic review and meta- analysis. Sports Med. 2016;46(2):269-292.
5. Shamseer L, Moher D, Clarke M, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ. 2015;350:G7647.
6. Bastard C, Mirouse G, Potage D, et al. Return to sports and quality of life after high tibial osteotomy in patients under 60 years of age. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(8):1189-1191.
7. Faschingbauer M, Nelitz M, Urlaub S, Reichel H, Dornacher D. Return to work and sporting activities after high tibial osteotomy. Int Orthop. 2015;39(8):1527-1534.
8. Jahnke A, Mende JK, Maier GS, et al. Sports activities before and after medial unicompartmental knee arthroplasty using the new Hei- delberg Sports Activity Score. Int Orthop. 2014;39(3):449-454.
9. Krych AJ, Reardon P, Sousa P, Pareek A, Stuart M, Pagnano M. Uni- compartmental knee arthroplasty provides higher activity and dura- bility than valgus-producing proximal tibial osteotomy at 5 to 7 years. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(2):113-122.
10. Nerhus TK, Ekeland A, Solberg G, Olsen BH, Madsen JH, Heir S. No difference in time-dependent improvement in functional outcome fol- lowing closing wedge versus opening wedge high tibial osteotomy.
Bone Joint J. 2017;99(9):1157-1166.
11. Pandit H, Jenkins C, Gill HS, Barker K, Dodd CAF. Minimally invasive Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement: results of 1000 cases. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(2):198-204.
12. Pandit H, Liddle AD, Kendrick BJL, et al. Improved fixation in cementless unicompartmental knee replacement: five-year results of a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95(15):1365-1372.
13. Panzram B, Bertlich I, Reiner T, Walker T, Hagmann S, Gotterbarm T. Cementless unicompartmental knee replacement allows early return to normal activity. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19:18.
14. Salzmann GM, Ahrens P, Naal FD, et al. Sporting activity after high tibial osteotomy for the treatment of medial compartment knee osteoarthritis. Am J Sports Med. 2009;37(2):312-318.
15. Saragaglia D, Rouchy RC, Krayan A, Refaie R. Return to sports after valgus osteotomy of the knee joint in patients with medial unicom- partmental osteoarthritis. Int Orthop. 2014;38(10):2109-2114.
16. Schröter S, Mueller J, van Heerwaarden RJ, Lobenhoffer P, Sto ̈ ckle U, Albrecht D. Return to work and clinical outcome after open wedge HTO. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(1):213-219.
17. Walker T, Streit J, Gotterbarm T, Bruckner T, Merle C, Streit MR. Sports, physical activity and patient-reported outcomes after medial unicompartmental knee arthroplasty in young patients. J Arthroplasty. 2015;30(11):1911-1916.
18. Yim JH, Song EK, Seo HY, Kim MS, Seon JK. Comparison of high tibial osteotomy and unicompartmental knee arthroplasty at a mini- mum follow-up of 3 years. J Arthroplasty. 2013;28(2):243-247.
