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Leses

Principais afecções músculos-esqueleticas da corrida

Introdução
A decada de 70 foi marcada por grandes mudanças no comportamento social e consequentemente muitas pessoas no mundo começaram a praticar exercícios físicos de forma regular, procurando receber os benefícios de saúde e qualidade de vida conhecidos na epoca.

Os corredores do passado praticavam a corrida ainda de forma rudimentar se comparados aos conhecimentos de biomecânica, fisiologia, nutrição, treinamento e prevenção que conhecemos hoje.

A corrida continua a ser o esporte de escolha de milhares de pessoas pelo mundo devido a razões básicas, como a conveniência de poder praticá-la em muitos lugares, a relativa facilidade de execução e os benefícios de saúde que ela promove.

A prática da corrida como atividade física tem demonstrado ao longo do tempo notórios benefícios cardiovasculares, no aumento da longevidade e na preservação da qualidade de vida.

A corrida tambem assumiu o papel de uma dos esportes individuais que mais cresce anualmente no mundo todo. O fenômeno mundial da corrida atrai cada vez mais jovens em busca de saúde, prazer, relacionamentos e competição.

As estatísticas de lesões na corrida, porem, passaram a abranger um número cada vez mais amplo de novas lesões com gravidades variadas.

A corrida regular praticada a longo prazo tambem desencadeia uma serie de adaptações músculo-esqueleticas, podendo gerar benefícios nos tecidos musculares, tendinosos, ósseos, ligamentares e cartilaginosos. Tais benefícios são representados pelo fortalecimento dos tecidos, incrementos na força, coordenação, propriocepção, resistência, equilíbrio e na flexibilidade, dentre outros.

A literatura ainda busca respostas definitivas sobre as consequências da corrida a curto, medio e longo prazo e tambem sobre as reais implicações dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos na geração de lesões músculo-esqueleticas.

Perguntas aparentemente simples permanecem sem respostas: O que podemos fazer para evitarmos lesões na corrida? Quais fatores de risco devem ser valorizados na prevenção de lesões?

As respostas são complexas e individuais, já que são dependentes de múltiplas variáveis, tais como: idade, sexo, peso, anatomia (alinhamento dos membros inferiores, restrições articulares), estado nutricional, biomecânica da corrida, lesões pregressas, fatores ambientais, tempo de experiência de corrida, características do treinamento, intervalo entre sessões de treinamento, calçados e superfícies do terreno e fatores psicológicos dentre outros.

Apesar de numerosos estudos abordarem as relações dos fatores de risco com as lesões na corrida, pouca evidência científica foi encontrada ate o momento. Dentre os fatores considerados de maior risco para o desenvolvimento de lesões na corrida em corredores recreacionais estão: lesões pregressas, pequena experiência na corrida, treinamento para competição, competição de corrida e distância semanal excessiva de treinamento. Tais fatores podem diferir para corredores profissionais e com grande experiência de treinamento e competição.

Hoje sabemos que não há esporte isento de riscos de lesões a curto, medio e longo prazo. Mesmo corredores recreacionais estão sujeitos a lesões de pequena intensidade, pelo menos uma vez ao ano, na ordem de 37% a 56%.

Análises de estudos retrospectivos, prospectivos e cortes em corredores iniciantes a profissionais, revelam uma incidência anual de lesões entre 26 e 92,4%. A grande variação de incidência e causada pelas diferenças de: definição de lesão, tipos de corredores (iniciantes, recreacionais, elite), volumes e intensidades de treinamento, intervalos de seguimento e desenhos dos estudos (prospectivos ou retrospectivos).

Dentre as localizações anatômicas mais prevalentes, os membros inferiores representam grande parte das lesões na corrida. Nos membros inferiores, o joelho representa um dos locais anatômicos de maior incidência de lesões (7,2 a 50%), seguido pela perna (9,0 a 32%), pe (5,7 a 39,3%), coxa (3,4 a 38,1%).

estudos em corredores iniciantes ou com pequena experiência apontam uma incidência de lesões relacionadas à corrida entre 12 e 33 lesões por 1000 horas de exposição à corrida durante um período de seguimento de respectivamente de 28 e 13 semanas.

A biomecânica da corrida e complexa e abrange múltiplas variáveis mecânicas capazes de explicar como o organismo consegue administrar as forças aplicadas durante os movimentos. Podemos citar alguns exemplos destas variáveis, tais como: a posição das articulações do pe e tornozelo durante a aterrissagem na fase de apoio, o comprimento, a frequência e velocidade das passadas, os ângulo de flexão do joelho e quadris durante a fase de apoio (contato do pe no solo) e a posição do tronco são.

Cada uma das variáveis biomecânicas tem valor nas forças que agem sobre a estrutura músculo-esqueletica durante a corrida. Qualquer mudança na aplicação destas variáveis mecânicas resultará na modificação das forças de reação do solo sobre o organismo, acarretando consequências na corrida e na estrutura músculo-esqueletica.

A corrida como qualquer modalidade esportiva, deve ser aprendida e aperfeiçoada para um melhor rendimento esportivo e assim minimizar alguns fatores de risco para o desenvolvimento de lesões a medio e longo prazo.

Sabemos hoje que as variáveis intrínsecas e extrínsecas que norteiam a corrida, tais como os fatores anatômicos, biomecânicos, nutricionais, os programas de treinamento, o tempo de recuperação entre sessões de treinamentos, a competição e os efeitos gerados na estrutura músculo- esqueletica, possuem importância maior na origem das lesões.

A literatura atual apresenta resultados muito limitados sobre a incidência de lesões a medio e longo prazo quando se abordam os novos conceitos estruturais dos calçados esportivos que surgem diariamente, tais como os calçados minimalistas, assim como correr com os pes descalços ou as modificações na tecnica e mecânica das passadas.



Síndrome do estresse tibial medial
A Síndrome do estresse Tibial Medial (SeTM), tambem conhecida como: shin splint e canelite, foi primeiramente descrita como um complexo de sintomas encontrados em atletas que apresentam dor induzida pelo exercício localizada no bordo póstero-medial da tíbia. Tais denominações representam um espectro de reações ósseas, do periósteo e/ou da fáscia causadas por estresse.

As etiologias são: inflamação do periósteo (periostite por tração) na face medial da tíbia, gerada pela ação do músculo sóleo, músculo flexor longo dos dedos e fáscia crural profunda e a reação de estresse óssea que se tornou dolorosa.

Os fatores predisponentes são: a pronação excessiva ou a velocidade de pronação elevada, o estiramento do músculo sóleo, as atividades de impacto repetitivo, o aumento súbito na frequência, intensidade e duração da corrida, o treinamento em superfícies rígidas, tecnicas de treinamento inapropriadas, aumento súbito na intensidade de treinamento, desequilíbrios musculares, deficiências de flexibilidade, índice de massa corporal elevado, lesões pregressas e anormalidades biomecânicas.

A dor apresenta um caráter difuso, que se manifesta durante as atividades de corrida ou salto, piora ao longo do treinamento, podendo causar interrupção do mesmo. No exame físico, palpa-se um longo segmento doloroso, com alguns pontos mais intensos, abrangendo uma região localizada no bordo póstero-medial da tíbia, principalmente nos terços medio e distal.

A ressonância magnetica e o melhor metodo para o diagnóstico específico de cada estágio, fornecendo dados mais confiáveis a respeito da duração e da extensão da lesão. (figura)



Na cintilografia óssea, as fases de fluxo e pool são normais e a fase tardia demonstra uma concentração alongada, quase linear, na borda póstero-medial da tíbia, acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso.



Fraturas por estresse
As fraturas por estresse representam 1 a 20% de todas as lesões esportivas, e aproximadamente 4,7% a 15,6% das lesões entre corredores. Resultam de carregamento cíclico e repetitivo sob a estrutura óssea e diferem das outras fraturas por não decorrerem de eventos traumáticos agudos. A remodelação óssea fisiológica pode sofrer um desbalanço da osteogênese e osteoclasia e ter seu ciclo de adaptações comprometido em resposta às cargas aplicadas, gerando soluções de continuidade no tecido ósseo. Os fatores biomecânicos associados às fraturas por estresse são: a assimetria dos membros inferiores, a anteversão femoral aumentada, a diminuição da largura da tíbia, o valgismo excessivo dos joelhos, a pronação dos pes aumentada e a perda aguda de peso, condicionamento físico inadequado e as anormalidades biomecânicas da marcha e corrida. O fator de risco extrínseco mais frequentemente descrito e a associação entre o baixo nível de condicionamento físico e o grande volume de treinamento. Outros fatores são: o aumento súbito na velocidade e distância percorridas na corrida, as condições de superfície inadequadas (piso e calçado).

Os membros inferiores representam os locais preferenciais das fraturas por estresse nos atletas. A tíbia representa cerca de 50% de todos os casos de fraturas por estresse, seguida em geral pelos ossos do tarso, metatarsais (2o e 3o), fêmur (colo), fíbula, pelve e outros ossos. Nos corredores, a localização predominante das fraturas por estresse da tíbia ocorre na transição do terço medio-distal.



Os metodos de imagem empregados no diagnóstico das fraturas por estresse são: a radiografia simples, a cintilografia óssea em três fases, a ressonância magnetica e a tomografia computadorizada.

As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade na fase inicial das fraturas de estresse, podendo permanecer normais por período compreendido por três semanas a três meses após o início dos sintomas. A cintilografia óssea utiliza o radiofármaco tecnecio radioativo 99mTc-MDP, e um metodo de baixo custo e apresenta alta sensibilidade, porem baixa especificidade diagnóstica, com pequena resolução de imagem. As fraturas por estresse caracterizam-se por concentração anormal do radiotraçador nas três fases do estudo (fase inicial ou de fluxo, fase de pool e fase tardia).



Lesões musculares
As lesões musculares figuram entre as lesões mais frequentemente registradas nos membros inferiores durante a corrida, associada a elevados índices de recidiva.

Considerada uma lesão indireta, caracteriza-se pelo alongamento das fibras alem dos limites fisiológicos. Tal fato ocorre predominantemente durante as contrações musculares excêntricas, caracterizadas pelo alongamento gradativo das fibras musculares em decorrência do torque muscular ser de magnitude inferior à resistência imposta.

Os músculos mais frequentemente acometidos na corrida são: os ísquiotibiais, os gastrocnemios e o sóleo. Gastrocnêmios e isquiotibiais são músculos biarticulares e têm um predomínio de fibras musculares tipo II. As lesões musculares isquiotibiais estão entre as lesões mais frequentes dos membros inferiores de atletas, somando mais de 29% de todas as lesões em vários esportes. Os estiramentos isquiotibiais representam 50% das lesões musculares em atletas corredores de velocidade. Tais lesões podem provocar limitação funcional prolongada e grande risco de recidivas, entre 12 a 31%.

Alguns fatores de risco são considerados predisponentes, embora ainda sejam pobremente amparados por evidências científicas. São descritos: as deficiências de flexibilidade, as deficiências de força, os desequilíbrios de força entre músculos de ações opostas (agonistas e antagonistas), as lesões musculares pregressas (reabilitação incompleta), a estabilidade de CORe diminuída, os distúrbios nutricionais, os distúrbios hormonais, a desidratação, as alterações anatômicas e biomecânicas, as infecções e os fatores relacionados ao treinamento (o aquecimento inadequado, a incoordenação de movimentos, a tecnica incorreta, a sobrecarga e a fadiga muscular), as patologias da coluna vertebral (hernias discais, espondilolistese e a hipertrofia do ligamento iliolombar) e o momento da pre-temporada de competições nos atletas profissionais.

A localização anatômica mais prevalente dos estiramentos musculares e a transição miotendínea e menos frequentemente no ventre muscular. Na perna, as lesões mais comuns comprometem o músculo gastrocnêmico medial, seguido pelo gastrocnêmico lateral e o sóleo.

As pesquisas em mecânica da corrida sugerem que o risco de estiramento muscular e maior no momento próximo ao final da fase de balanço, quando os músculos isquiotibiais atingem o máximo do comprimento na fase de contração excêntrica próximo ao toque do calcanhar no solo.

A história clínica do estiramento muscular e marcada por dor súbita localizada, de intensidade variável, algumas vezes acompanhada de um estalido audível. A intensidade dos sinais e sintomas pode variar de acordo com a gravidade das lesões. A dor pode estender-se por todo o comprimento do músculo lesionado, e piorar durante a contração ativa ou alongamento passivo.

O exame físico revela edema localizado, tensão aumentada do tecido ao redor e possibilidade de um defeito (área de depressão local) visível ou palpável. A presença de equimose ou hematoma tem o significado de uma lesão de maior extensão e gravidade. A contração contra resistência revela dor local e impotência funcional, caracterizada pela incapacidade de se mover a articulação.

A contração excêntrica súbita da musculatura dos gastrocnêmicos pode gerar uma ruptura de suas fibras, fato este que geralmente ocasiona a sensação do indivíduo ter sofrido uma pedrada, o que caracteriza a chamada síndrome da pedrada, mais frequentemente observada na porção medial do gastrocnêmico. A síndrome da pedrada e mais observada na faixa etária acima dos 35 anos de idade.

O diagnóstico das lesões musculares deve abranger história e exame clínico adequados, podendo ser complementados por metodos de diagnóstico por imagem.

Os exames de ultrassonografia e ressonância magnetica são modalidades úteis na avaliação e classificação das lesões musculares. As imagens são capazes de identificar o músculo acometido, as dimensões da lesão (extensão, secção transversa), a localização (miotendínea, ventre muscular, inserção óssea) e a presença ou não de hematoma. As imagens apresentam correlação entre as características da lesão e o tempo de recuperação.

A ultrassonografia e um metodo dinâmico, examinador dependente e permite avaliar a evolução do processo de recuperação da lesão muscular. A ressonância magnetica apresenta alta sensibilidade e especificidade e permite identificação das características anatômicas da lesão.





Tendinopatia patelar
A lesão crônica e degenerativa do tendão deve ser mais bem descrita como tendinose. entretanto, como não se pode excluir a possibilidade de um processo inflamatório ter surgido em algum estágio da condição atual, o termo tendinopatia e atualmente utilizado para descrever desordens que afetam primariamente os tendões, as dores crônicas e as rupturas.

O fenômeno inicial na fisiopatologia da tendinopatia permanece desconhecido, embora alguns eventos estejam frequentemente presentes, tais como: o desarranjo do colágeno, as alterações no volume e conteúdo da matriz, a proliferação celular, a morte celular, a neovascularização e a neoinervação.

A tendinopatia pode ser associada a uma variedade de fatores de risco extrínsecos e intrínsecos. Os fatores intrínsecos estão relacionados às características individuais, como: o índice de massa corpórea elevado, a assimetria de membros, a genetica individual, o sexo, a autoimunidade, os distúrbios metabólicos (alteração do perfil lipídico) e a frouxidão articular. As localizações preferenciais são a transição osteoligamentar (patela e ligamento patelar) e o terço medio do ligamento patelar.

Os fatores de risco biomecânicos são: a patela alta, a retração dos músculos isquiotibiais, o desalinhamento do aparelho extensor, os picos de tensão durante o impulso e aterrissagem, os ângulos de flexão do joelho e o eixo anatômico. O treinamento frequente de corrida nas situações de declive propicia situações de risco por sobrecarga do aparelho extensor por desaceleração do movimento.





Síndrome do atrito da banda iliotibial
A síndrome do atrito da banda iliotibial e uma lesão por sobrecarga do frequentemente encontrada nos joelhos de corredores iniciantes ou naqueles com mudanças nas características do treinamento.

entre os corredores, 1,6 a 12 %, apresentam a síndrome do atrito da banda iliotibial ao menos uma vez durante a atividade esportiva e, portanto e chamada tambem de runners knee ou joelho do corredor.

Ao flexionarmos o joelho, em torno de 30, o trato iliotibial posiciona-se atrás do epicôndilo lateral do femur, enquanto que durante a extensão, o TIT passa a posicionar-se à frente do epicôndilo lateral do femur. Portanto o movimento de flexo-extensão na corrida pode desencadear um processo inflamatório atrito entre o epicôndilo lateral e o trato iliotibial do joelho.

A dor e localizada na região lateral do joelho, 2 a 3 cm acima da linha articular. O início da dor se manifesta durante a corrida, que piora progressivamente e limita a distância programada ou as velocidades mais altas. A dor pode piorar ainda mais nas subidas ou descidas e fazer o atleta parar de correr. Após alguns minutos de repouso, a dor desaparece espontaneamente, mas logo reaparece após o início de uma nova corrida. Podemos considerar alguns fatores predisponentes dentro da anatomia do joelho como a tensão aumentada do trato iliotibial, o geno varo, o epicôndilo lateral proeminente, os pes cavos, assimetria dos membros inferiores, mudanças de treinamento.





Tendinopatia do calcâneo
As tendinopatias do tendão calcâneo são geralmente frequentes em corredores e em torno de 50% destes apresentam os sintomas bilat-eralmente. As tendinoses são mais frequentes nos indivíduos entre 30 e 45 anos de idade e associam-se geralmente com a sobrecarga ao longo dos anos de treinamento.

As lesões localizam-se preferencialmente na junção do tendão com o músculo, aproximadamente 4 a 5 cm acima do osso calcâneo.

Alguns mecanismos são propostos para explicar o fenômeno doloroso nas tendinopatias, como: o aumento da inervação (neoinervação), o aumento da vascularização (neoangiogênese), o aumento da produção de substância P (SP), o aumento da produção de prostaglandina e2 (PGe2), o aumento das concentrações de receptores de glutamato, a fenotipia condrocítica (tendões com fenotipia de cartilagem) e os fatores mecânicos.



Muitos são os eventos ou fatores predisponentes às tendinopatias: aumento súbito na distância percorrida ou velocidade da corrida, adicionar ao treinamento de rotina corridas em aclive ou subidas de escada, contração vigorosa da musculatura flexora da perna, quando acrescenta esforço adicional como num aumento na velocidade final, redução da flexibilidade na musculatura flexora do tornozelo, volume e intensidade, treinamento elevado e fatores de risco anatômicos.



Fasciite plantar
A fasciite plantar e uma das causas mais frequentes de dor crônica nos pes dos corredores e se caracteriza por uma lesão por sobrecarga localizada na região plantar do pe.

A fáscia sofre alterações inflamatórias (fasciite) e degenerativas (fasciose) em decorrência da sobrecarga da corrida, podendo formar áreas de calcificação, sofrer roturas parciais e ate totais no decorrer do tempo.





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