Anatomia Articular
Osteoartrite – Definição
Osteoartrite é doença resultante do desequilíbrio entre a formação e a destruição de cartilagem, mediada por múltiplos fatores – bioquímicos, genéticos e inflamatórios – com a participação ativa da sinóvia, cartilagem e do osso sub-condral, levando a um estado de insuficiência articular.
COIMBRA et al – Osteoartrite cenário atual e tendências no Brasil. 2021
A osteoartrite é uma doença inflamatória da cartilagem onde os tecidos da articulação são acometidos como um todo, ocasionando a insuficiência articular.
COIMBRA et al – Osteoartrite cenário atual e tendências no Brasil. 2012
Causas da osteoartrite
Na patogenia a ação integrada de fatores predisponentes mecânicos e inflamatórios, associados às condições do envelhecimento, age em todas as estruturas articulares através de um sistema integrado de sinalizadores de função celular.
Drug Discov Today. 2009. OCT;14 (19-20):913-25
Epidemiologia da Osteoartrite
• É a doença articular crônica mais comum: quadris, coluna vertebral, joelhos, mãos e pés
• Incapacidade e perda de qualidade de vida, sobretudo na população idosa
• Responsável por mais de 7,5% de todos os afastamentos previdenciários
• Prevalência de 20% no Brasil – todas as idades
• Ocorre em até 70% das pessoas entre 60 e 80 anos
SEDA et al. 2001
Manifestações clínicas da osteoartrite
• História característica
• Dor de partida e de excesso
• Crepitação articular
• Sinais inflamatórios discretos, ocasionais e progressivos
• Limitação progressiva do movimento
• Perda progressiva da qualidade de vida dos pacientes acometidos
SEDA et al. 2001
Líquido sinovial
Células sinoviais fabricam o ácido hialurônico (hialuronato)
• Formado por um processo de ultra filtragem pelos sinoviócitos que formam a membrana sinovial
• Provê nutrientes para a cartilagem que é avascular
• Viscosidade para absorver impacto em movimentos lentos
• Elasticidade para absorver impacto em movimentos rápidos
Propriedades reológicas do líquido sinovial estão comprometidas na Osteoartrite (OA)
Tytherleigh-Strong G, Hurtig M, Miniaci A. Arthroscopy 2005;21(8):999-1005
O papel do líquido sinovial na articulação do joelho
• Sob estresse gradual de cisalhamento (caminhar) o AH age como lubrificante
• A elasticidade do LS é importante para essa função
Kelly M A et al. Osteoarthritis and beyond: a consensus on the past, present and future of hyaluronans in orthopedics. Osthopedics 2003;26(10)1064-1079
• Sob carga súbita (corrida) o LS age como absorvedor de choque
Kelly M A et al. Osteoarthritis and beyond: a consensus on the past, present and future of hyaluronans in orthopedics. Osthopedics 2003;26(10)1064-1079
Líquido sinovial AH
| Concentração | Peso molecular (média) | |
| NormaL
(jovens adultos) |
2,5 – 4 mg/ml | 4 – 6 (10) milhões DA |
| Osteoartrite | 1 – 3 mg/ml | 1 – 4 milhões DA |
Tytherleigh-Strong G, Hurtig M, Miniaci A. Arthroscopy 2005;21(8):999-1005
Opções terapêuticas da Osteoartrite
The Lancet. 1997. Adaptation from Creamer & Hochberg.
Ácido Hialurônico (AH)
• Glicosaminoglicano de baixo e alto peso molecular (1 a 7 x 106 DA – Fluido sinovial)
• Polimérico: unidades dissacarídicas repetidas de N-Acetil glucosamina e ácido glicurônico
• Carregado negativamente: alinhamento das fibras
• Está presente em vários tipos de tecidos de mamíferos: cartilagem articular, pele, olhos, entre outros
Histórico
• Hyalurônico: Hyalos (palavra grega: vidro) e Urônico (açúcar presente na molécula)
• Descoberta em 1934 por Karl Meyer e John Palmer – Columbia University, New York
• 1970 – Primeiro uso em humanos – oftalmologia
• 1980 – Uso articular – Osteoartrite + Dermatologia
• 2000 – Uso periarticular – peritendíneo
Viscossuplementação para Osteoartrite
Injeções intra-articulares de ácido hialurônico são recomendadas em várias diretrizes existentes como uma modalidade terapêutica útil para tratar pacientes com Osteoartrite de joelho como um viscossuplemento ou produto farmacêutico sugerem haver uma grande afinidade do AH na estimulação endógena do AH.
Diretrizes para Viscossuplementação
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) 
Considera que o viscossuplemento de alto peso ou de alto e baixo peso moleculares em conjunto, são estatisticamente superiores aos demais
Zhang W et al. Osteoarthrits cartilage. 2008;16(2):137-162.2. AAOS Clinical guideline on osteoarthritis of the kneesupport document. 2010.
American Academy of Orthopaedic Surgeons department of research and scientific affairs knee osteoarthritis. AAOS Clinical guideline on osteoarthritis of the kneesupport document. 2010.
• OARSI & ACR (Osteoarthritis Research Society International American College Of Rheumatology) (Sociedade Internacional De Pesquisa Da Osteoartrite) (Colégio Americano De Reumatologia)
Recomendação conforme uma interação e adequação ao paciente para poder ser eficiente, analisando riscos e benefícios e características individuais, co-morbidades e preferência do paciente.
Zhang W et al. Osteoarthrits cartilage. 2008;16(2):137-162.2. AAOS Clinical guideline on osteoarthritis of the kneesupport document. 2010.
• EULAR (European League Against Reumatism – Liga Europeia Contra O Reumatismo)
Recomenda o uso desde 2003
Há evidência numa abordagem baseada no tratamento da osteoartrite de joelho com efeitos de melhoria estrutural e sintomatológica
KM JORDAM, NK ARDEN, M DOHERTY, B BANNWARTH and others
• ESCEO (European Society For Clinical And Economic Aspects Of Osteoporosis And Osteo Arthritis – Sociedade Européia De Aspectos Clínicos E Econômicos Da Osteoporose E Osteoartite)
Algoritmo recomenda como tratamento da osteoatrite de joelho
• THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY (JORNAL DE CIRURGIA ÓSSEA E ARTICULAR). ISCOSUPPLEMENTATION IN KNEE OSTEOARTHRITIS: EVIDENCE REVISITED
Uma cuidadosa revisão bibliográfica sugere que a viscossuplementação é opção segura com redução clinicamente importante na dor, nas formulações com alto peso isolado ou associado a baixo peso moleculares
JBJS Reviews
1º Consenso Brasileiro de Viscossuplementação de Joelho
• Painel formado por:
6 ortopedistas
4 fisiatras
2 médicos do esporte
2 reumatologistas
• 16 afirmativas:
Estabelecido nível de concordância
Viscossuplementação
• Mecanismos de ação propostos:
• Inibição de il-1 e pges (redução da inflamação)
• Inibição da degradação da matriz cartilaginosa
• Estímulo da produção da matriz cartilaginosa (e de ah endógeno).
• Inibição dos receptores nociceptivos da articulação
• Melhora as propriedades visco-elásticas do fluído sinovial (lubrificação e absorção de impactos).
• »» melhora sintomática
Ghosh P And Guidolin D. Potential Mechanism Of Action Of Intra-Articular Hyaluronan Therapy In Osteoarthritis: Are The Effects Molecular Weight Dependent? Seminars In Arthritis And Rheumatism, Vol 32, Nº 1; 2002, 10-37.
Origens do Ácido Hialurônico
Viscossuplementos Existentes Para Uso Intra-Articular
• Diferentes pesos moleculares (500 kda – 10 milhões da)
• Variações estreitas de pesos moleculares (alto ou baixo)
• Diferentes concentrações (1% – 2%)
• Diferentes esquemas terapêuticos (de 1 – 5 injeções)
• Diferentes fontes de matéria-prima
Viscossuplemento De Alto Peso Molecular
As moléculas de alto peso molecular (2 a 10.000.00 da) de ah se entrelaçam formando uma solução de alta viscosidade (viscossuplementação): aumento da viscosidade do liquido sinovial
• Aumento na absorção de choques e impacto
• Redução da dor (mascaramento de nociceptores)
• Reduz a apoptose dos condrócitos e a degradação da matriz cartilaginosa
• Protege contra a degradação dos sapls (fosfolípidios de superfícies ativos) por radicais livres
• Forma uma camada de proteção aos condrócitos (associado aos proteglicanos)
• Difusível até a camada cartilaginosa, melhorando e mantendo sua lubrificação
• 1 a 3 seringas
Aggarwal A and Sempowski I P. Hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis Systematic review of the literature. Can Fam Physician 2004;50:249-256
P. Gosh et al. Potential Mechanism of Action of Intra-articular Hyaluronan Therapy in Osteoarthitis: Are the Effects Molecular Weight Dependent? Seminars in Arthritis and Rheumatology 2002, vol 32, 1; 10-37
Viscossuplemento De Baixo Peso Molecular – Sinóvia
• (0,5 a 1.000.000 da) se mostraram visco indutores
• Reduz a inflamação da sinóvia
• Estimula a produção de AH endógeno pelos sinoviócitos
• Restauração das propriedade de lubrificação – mobilidade articular
• 3 a 5 seringas
P. Gosh et al. Potential Mechanism of Action of Intra-articular Hyaluronan Therapy in Osteoarthitis: Are the Effects Molecular Weight Dependent? Seminars in Arthritis and Rheumatology 2002, vol 32, 1; 10-37.
Viscossuplemento De Alto E Baixo Peso Molecular
• Duplo mecanismo de ação com sinergismo de ações;
• Protege contra degradação da cartilagem
• Aumento na absorção de choques e impacto
• Reduz a inflamação da sinóvia
• Estimula a produção de ah endógeno pelos sinoviócitos
• 3 seringas
Petrella Rj, Cogliano A, Decaria J. Combining Two Hyaluronic Acids In Osteoarthritis Of The Knee: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Clin Rheumatol. 2007 Aug;27(8):975-81. Epub 2008
P. Gosh et al.Potential Mechanism of Action of Intra-articular Hyaluronan Therapy in Osteoarthitis: Are the Effects Molecular Weight Dependent? Seminars in Arthritis and Rheumatology 2002, vol 32, 1; 10-37
BULSTRA, JBJS, 1994
SMITH, RHEUMATOIDE INT, 1987
MATHIES, ICRS, 2004
BAGGA, JOR, 200
Viscossuplemento De Alto Peso Molecular Com Sorbitol
• Gel de ácido hialurônico + sorbitol
• Alta dose de ácido hialurônico de sódio (2%) 20 ou 40 mg/ml + alta dose de sorbitol (4%) 40 mg/ml.
• Peso molecular de 2.000.000 da
• Sorbitol é um potente antioxidante natural que promove rápido e intenso alívio da dor na osteoartrite, ainda na 1ª semana e protege o ácido hialurônico da degradação
• AH de origem por biofermentação e alta purificação sem risco alérgico por proteína animal
• 1 a 2 seringas
Viscossuplemento De Alto Peso Molecular Com Corticóide
• Gel de ácido hialurônico reticulado 80 mg/ml + hexacetonido de triancinolona 4,5 mg/ml.
• Combina a rápida ação do corticóide com a propriedade cross-linked ácido hialurônico formulado numa única injeção gerando rápido alívio da dor.
• 1 seringa
Hangody L, Szody R, Lukasik P, et al. Intraarticular injection of a cross-linked sodium hyaluronate combined with triamcinolone hexacetonide (Cingal) to provide symptomatic relief of osteoarthritis of the knee: a randomized; double-blind; place-controlled multicenter clinical trial [published online ahead of print May 1, 2017]. Cartilage. doi: 10.1177/1947603517703732
O Que Realmente Os Viscossuplementos Fazem
• Aumentam o metabolismo dos condrócitos
• diminuem a apoptose dos condrócitos
• estimulam a síntese endógena do ácido hialurônico (estudos pré clínicos sugerem haver esta afinidade)
• Aumentam a viscosidade e diminuem a elastacidade
• Peso molecular abaixo de 500.000 da -> baixa afinidade e estimulação limitada
• 500.000 a 4.000.000 da -> grande afinidade de estimular a biosíntese de ah
• Acima de 4.000.000 da -> limitada estimulação
BULSTRA, JBJS, 1994
SMITH, RHEUMATOIDE INT, 1987
MATHIES, ICRS, 2004
BAGGA, JOR, 2006
Número De Injeções
• Em 1 dose simplifica a infiltração no joelho e reduz o risco de eventos infecciosos, porém aumenta o risco de reações adversas inflamatórias/sinovite (volume de 4-6 ml)
• Em doses separadas (3) apresenta superioridade de eficiência e maior durabilidade (volume de 1,4 ml)
X 
Viscossuplementração Pós Videoartroscopia Pode Aumentar O Risco De Sinovite
• A viscossuplementação tem papel importante no tratamento das condropatias e osteoartrite
• Profilaxia e adiando a artroplastia.
• Melhora a lubrificação protegendo a cartilagem
Mas não esperar cura !!!!
Experiência Com Viscossuplementação
• É um tratamento ainda de valor elevado
• Apesar do preço, os pacientes aceitam e retornam para reavaliar muito satisfeitos
• Funciona melhor: em osteoartroses leves e moderadas, paciente com comorbidades, pacientes esportistas, pacientes mais esclarecidos
Mas, estes tratamentos funcionam?
• Viscossuplementos
• Ácido Hialurônico
Um chamado à reflexão…
“A ausência da evidência não significa evidência da ausência.”
Carl Sagan, American Scientist (1934-1996)
Dr. Fábio Krebs
• Presidente da SBOT-RS
• Médico da Comissão Médica da Conmebol
• Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT
• Presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte – 2018
• Revisor da Revista Brasileira de Ortopedia – RBO
• Coordenador de Eventos Científicos do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre
• Médico da Confederação Brasileira de Atletismo – CBAt
• Coordenador Médico da Apav Voley
