Carlos Henrique Fernandes
Prof. Afiliado do DOT UNIFESP, Especialista em Medicina Esportiva pela UFRJ
Em uma avaliação bibliométrica realizada por nosso grupo, mostramos que as publicações sobre artroscopia de punho têm aumentado a cada ano devido ao interesse dos ortopedistas pela utilização da técnica (1).
O conhecimento da anatomia local, assim como a utilização de instrumental adequado ao tamanho da articulação facilitam a visualização das estruturas articulares. Devido ao pequeno espaço e a complexa anatomia das articulações radio ulnar-distal, radio-carpica, médio-carpica e carpo-metacarpo, a realização precisa dos portais e uso adequado de tração são necessários na artroscopia do punho. Uma vez que essas técnicas são utilizadas, a artroscopia é útil no diagnóstico e tratamento das afecções do complexo da fibrocartilagem triangular, lesões ligamentares, instabilidades cárpicas, lesões condrais, artrites, fraturas do carpo e radio distal, cisto sinovial, sinovites e corpos livres (2).
Técnica Cirúrgica
A ótica utilizada na artroscopia do punho tem diâmetro de 2,3 a 2,4 mm com angulação de 30º e cânulas de 2,7 mm de diâmetro. As óticas de 1,9 mm são muito frágeis e limitam muito o campo de visão. Pinças cirúrgicas devem ter tamanho adequado também.
A torre de tração permite a modulação da tração através de um mecanismo de engrenagem. O braço do paciente é estabilizado enquanto a tração de 7 a 10 kg é aplicada verticalmente através de uma malha chinesa presa aos dedos, isto permite um acesso ao punho de 360° (3). A infusão contínua de soro fisiológico, além de esfriar a articulação decorrente do calor da luz, serve também para distender a cápsula articular, criando um espaço maior para a realização da cirurgia. A artroscopia seca, sem uso de infusão contínua de soro, tem ganho adeptos nos últimos anos.
Os portais são identificados em relação aos túneis dos tendões extensores no dorso do punho. O portal 1-2 está localizado na tabaqueira anatômica entre o primeiro e segundo túneis extensores. Cuidado deve ser tomado com a possível da lesão artéria radial e dos ramos sensitivos no nervo radial. O portal 3-4 está localizado entre o 3° e 4° túneis e o ponto de referência ósseo deste portal é o tubérculo de Lister, o qual está a aproximadamente 1cm da articulação radio-cárpica. O portal 4-5 passa ulnar ao extensor comum dos dedos e radial ao extensor próprio do dedo mínimo. O portal 6U é ulnar ao tendão do extensor ulnar do carpo, dorsal ao flexor ulnar do carpo e distal ao estiloide ulnar (Figura 1)
Figura 1- Fotografia de uma artroscopia do punho. Tração vertical com a malha chinesa nos dedos indicadores e médio. Artroscópio no porta6-R e haver no portal 3-4.
Os portais medio-cárpicos estão do lado radial e ulnar ao capitato e aproximadamente 1cm distal ao portal 3-4 e 4-5 respectivamente.
Existem dois portais volares que podem ser radial e ulnar. O portal volar radial é realizado na prega proximal do punho sobre o tendão do flexor radial do carpo. O portal volar ulnar é estabelecido na prega proximal do punho no bordo ulnar dos tendões flexores dos dedo. O portal da articulação radio-ulnar distal pode ser proximal e distal. Existe ainda os portais para a articulação trapeziometacarpiana. O Portal 1R, volar radial ao tendão abdutor longo do polegar e 1U, ulnar ao abdutor longo do polegar em linha com a articulação. Outros portais que podem ser utilizados são o Portal escafóide-trapézio-trapezóide e o Portal piramidal-hamato.
O exame do punho deve ser sistemático para termos certeza que todas as regiões foram examinadas. Geralmente o exame se inicia no lado radial e segue até o lado ulnar do punho. As superfícies articulares do estiloide radial e do escafoide são visualizas em busca de lesões degenerativas ou sinovites. Movendo-se a câmera para o lado ulnar, são inspecionados os ligamentos radio-carpicos volares, o ligamento intrínseco escafo-semilunar e as superfícies articulares da fossa semilunar no radio e do semilunar. A partir de então a atenção é voltada para o complexo da fibrocartilagem triangular e sua inserção na porção ulnar do radio e inspeção da articulação semiluno-piramidal e os ligamentos ulno-carpais. Após o exame e tratamento da articulação radiocárpica, seguimos para o exame da articulação medio-cárpica. O primeiro ponto de referência é identificar a convexidade proximal do capitato. A câmera é voltada para proximal para visualizar a articulações escafo-semilunar no lado radial e semiluno-piramidal no lado ulnar. A articulação escafo-trapézio-trapezoide pode ser visualizada movendo-se a câmera em direção radial e distal em volta da cabeça do capitato, enquanto a articulação capitato-hamato pode ser vista movendo a câmera em direção distal e ulnar em volta do capitato. A utilização dos portais volares e o exame das articulações radio-lunar distal e trapezio-metacarpo serão realizadas somente se forem necessárias.
Principais Indicações
1- Lesões traumáticas
Lesões ligamentares
A ruptura do ligamento escafo-semilunar é mais freqüentemente encontrada após um trauma em supinação e extensão do punho. Ele gera instabilidade crônica e se não devidamente tratado, leva à osteoartrite. Essas lesões costumam ser difíceis de diagnosticar, especialmente nos estágios iniciais. O advento da artroscopia mudou completamente a compreensão e o tratamento dessas lesões. Usamos os portais 3-4 e 6R e médio-carpais ulnar e radial(4). Classicamente, o ligamento se destaca do escafóide e permanece preso ao semilunar(Figura 2).
Figura 2- A ótica colocada no portal 3-4 permite a visualização da lesão do ligamento escafo-semilunar.
Lesões da Fibrocartilagem Triangular do Carpo(FCTC)
As lesões do complexo de fibrocartilagem triangular representam um dos mais frequentes
causas de incapacidade e dor no lado ulnar do punho. A classificação de Palmer(1989) divide em Tipo 1, Lesões traumáticas e tipo 2, Lesões degenerativas, que são subdivididas dependendo da localização da lesão e a presença ou ausência de alterações condromalácicas associadas. Lesões do tipo 1-B consistem em rupturas traumáticas envolvendo a periferia ulnar da FCTC e pode estar associado a fratura da estilóide ulnar.
A porção ulnar da FCTC apresenta um componente distal e o componente proximal que se origina da fóvea ulnar e da base da estiloide sendo responsável pela estabilização da articulação radio-lunar distal. Utilizando os portais 3-4 e 6-R avaliamos a tensão da FCTC pelo teste de trampolim, aplicando uma compressão com o prove, o teste é positivo quando o FCTC perde a tensão, geralmente devido a uma lesão em sua periferia.
Para avaliação específica do componente proximal da FCTC se utiliza o teste do gancho, que consiste em introduzir o prove pelo portal 4-5 ou 6-R e puxar a parte periférica da FCTC. É considerado positivo quando a FCTC pode ser deslocada em direção ao centro da articulação radiocarpal. Um teste de gancho positivo é um indicador consistente de uma avulsão foveal(5).
Quando há um pequena lesão da FCTC, onde as bordas podem ser aproximadas facilmente, o reparo pode ser executado com sucesso(Figura 3). Na presença de uma ruptura maciça, a sutura é improvável que forneça cura adequada, nesse caso, a reconstrução um enxerto de tendão é recomendado.
Figura 3- Com a ótica introduzida pelo portal 6-R pode-se observar a sutura de uma lesão da fibrocartilagem cartilagem.
Impacto Ulno-carpal
O impacto ulno-carpal se caracteriza por um defeito central traumático ou degenerativo da fibrocartilagem triangular em pacientes com variância ulnar positiva (ulna plus). Pacientes com variação ulnar positiva menor que 5 mm podem ser tratadas por técnica artroscópica(6).
Os portais 3-4, 4-5 e 6U são usados para o procedimento (Figs. 4, 5). Um artroscópio de 2,4 mm é inserido no portal 3-4 e o shaver através do portal 4-5. Podemos observar lesão condral e/ou condromalácia da ulna distal, semilunar e piramidal proximal. A lesão central da FCTC é desbridada com a lamina de shaver, bem como quaisquer irregularidades no ligamento lunotriquetral. A cabeça da ulna é visualizada através do defeito da TFCC e com uma lamina de haver óssea, realiza-se a ressecção da cartilagem articular e da ulna distal até se conseguir um encurtamento de 2-3 mm (ulna minus) que é conhecido como cirurgia de Wafer(Figura 4).
Pacientes com variação ulnar positiva maior que 5 mm são melhor tratados com osteotomia radial, colocação de enxerto ósseo e alongamento radial ou osteotomia de encurtamento da ulna com fixação rígida.
Figura 4 – Cirugia de Wafer. Após o debridamento da região central da FCTC, realiza-se a ressecção de ate o,5 cm da cabeça da ulna.
Fraturas
Fratura da extremidade distal do rádio
O objetivo principal do tratamento da fratura articular do rádio distal é a restauração da anatomia articular(Figura 5). Artroscopia nos permite ver o interior da articulação com clareza e e ampliação. Apresenta como desvantagem o pequeno risco de extravasamento de soro pelo foco de fratura para o antebraço e consequente síndrome compartimental. A técnica sem distender a articulação com soro, chamada artroscopia “seca” permite uma combinação da fixação interna aberta e a possibilidade de observar a redução do foco de fratura(7).
Figura 5- Com a ótica no portal 3-4 podemosobservar as superficies articulares do escafóide, semilunar e radio e o ligamento escafo-semilunar. nas setas pretas o troco de fratura na superfície do extremo distal do rádio.
Fratura e pseudo-artrose do Escafóide
A fratura do escafóide pode ser tratada por uma variedade de métodos diferentes. A redução assistida por artroscopia permite a visualização direta do foco de fratura do escafoide e garante a redução anatômica dos fragmentos antes e durante a fixação interna definitiva com parafusos canulados. A passagem do parafuso pode ser de volar para dorsal ou de dorsal para volar. A redução da fratura é melhor observado pelos portais medio-carpicos(Figura 6).
O “ponto ideal”, para entrada do fio guia para o parafuso dorso-volar pode ser diretamente visualizado através do portal 3-4.
A cirurgia artroscópica ajuda a preservar a tênue vascularidade ao redor do escafoide que não consolidou. Pela articulação medio-carpica, realiza-se adequado debridamento e remoção do tecido fibroso interposto e osso esclerótico avascular. A deformidade do escafoide é corrigida por meios fechados procurando restaurar o comprimento e o alinhamento normais do escafoide. A fixação temporária com fios é realizada e a lacuna remanescente da fratura é preenchida com enxerto de osso esponjoso da crista ilíaca impactado. O enxerto ósseo ajuda a manter o comprimento do escafoide, fornece estabilidade e altas concentrações de células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteócitos e mitógenos quimiotáticos para promover a integração do enxerto e o crescimento ósseo.
Vários fios de Kirschner (K) em todo o local da fratura também podem ser suficientes para resistir às forças de flexão, pronação e cisalhamento durante o processo de consolidação da fratura(8).
Figura 6- Com a ótica introduzida no portal médio-carpal radial podemos observar a superfície articular do capitado e do escafóide. Setas indicando o foco de fratura do escafóide.
Fratura de Benett
A redução assistida por artroscopia e a fixação de fraturas do tipo Bennett do metacarpo do polegar permitem a confirmação da redução, bem como a avaliação do grau do comprometimento da cartilagem articular(Figura 7). A grande vantagem é visualizar e confirmar uma redução articular articular com intuito de reduzir a incidência de artrite secundária da articulação carpometacarpal do polegar(9).
Figura 7 – Malha chinesa colocada no polegar para efetuar tração necessária para controle artroscópico da redução de fratura de Benett.
Rigidez articular pós-traumática
A fratura da extremidade distal do rádio pode evoluir com rigidez após consolidação. Nos casos com degrau articular, o tratamento consiste na osteotomia para correção da deformidade, colocação de enxerto ósseo e fixação com placa e parafusos. A rigidez pós-traumática sem deformidade óssea, ocorre devido a presença de artrofibrose. Apresentação clinica se caracteriza por diminuição da amplitude articular e intensa dor aos movimentos ativos e passivos. A artroscopia da radio-cárpica, mostra a presença de traves fibrosas intra-articulares. O debridamento articular provoca melhora da amplitude articular, aumento da força de preensão, aumento do score da escala analógica de dor, do Mayo Wrist Score e DASH(10).
2- Lesões não traumáticas
Artropatias
Rizoartrose
A artroscopia ano tratamento da artrose da articulação carpo-metacarpo do polegar permite a realização de sinovectomia, remoção de corpos livres e ressecção óssea com ou sem interposição de partes moles.
O primeiro túnel é identificado no nível da articulação trapézio-metacarpo e os portais 1-R, volar ao abdutor do polegar e o portal 1-U, ulnar ao tendão extensor curto do polegar, sao identificados. As duas incisões superficiais sao realizadas e após a conclusão da artroscopia diagnóstica, um 2.0-shaver mm realiza-se a sinovectomia e remoção de corpo livre, se existente(Figura 8).
A metade distal do trapézio é excisada usando uma lamina óssea de 2,9 mm
e a fluoroscopia é utilizada para determinar a quantidade de ressecção. Um fio de Kirschner foi usado para fixação através da articula;ao para manter altura.
A técnica astroscopia minimiza as complicações associadas com procedimentos mais invasivos e permite alto nível de satisfação após vários anos do procedimento(11).
Figura 8- Sinovite na articulacao trapezio-metacarpo.
Artrite Reumatóide
A artrite reumatoide (AR) é uma sinovite induzida por autoimunidade que afeta múltiplas articulações, de etiologia desconhecida. Muitos pacientes com 1 ou mais articulações resistentes ao tratamento medicamentoso que inclui medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e agentes biológicos. Os Portais 3-4, 4-5, médio-carpo-lateral, médio-carpo-medial, 6U e escafoide-trapézio-trapezoide sao utilizados para que toda a sinóvia inflamada visível seja removida da cápsula articular com o shaver. A articulação radio-ulnar distal pode ser alcançada a partir da articulação radio-carpica através do orifício na fibrocartilagem triangular, que esta sempre presente. A técnica artroscópica torna a sinovectomia cirúrgica mais viável, fornecendo uma abordagem minimamente invasiva com baixa morbidade com retorno precoce às atividades diárias e alívio da dor e melhora funcional com controle da sinovite em 75% dos punhos reumatoides que não responderam à medicação(12).
Após a cirurgia, os pacientes devem manter os medicamentos anti-reumáticos continuamente sob os cuidados de um reumatologista.
Gota
A Gota é uma artropatia inflamatória desencadeada pela cristalização do ácido úrico dentro da articulação. O acometimento da articulação do punho é rara. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil de realizar. O aumento do ácido úrico sérico não é patognomônico da doença podendo ocorrer em pacientes assintomáticos. A artroscopia pode ser utilizada como forma de diagnóstico ou tratamento (13). Em nossos pacientes encontramos sinovite difusa, depósito de cristais na cartilagem hialina e tofos gotosos intra-articulares, sendo realizado debridamento articular(Figura 9).
Figura 9 – Tofo gotoso na cápsula volar da articulação rádio-carpica.
Kiemböck
A necrose avascular do semilunar tem história natural desconhecida. A uso da artroscopia tem sido bem estabelecida para seu diagnóstico e tratamento, permitindo uma avaliação precisa das superfícies articulares, conforme a classificação de Bain & Begg(14).
Os portais artroscópicos utilizados são os 3-4, 4-5 e medio-carpais radial e ulnar. A avaliação meticulosa sistemática permite a observacão de sinovite, corpos livres e das superfícies articulares. A superfície articular não funcional é definida como tendo qualquer uma das seguintes alterações: fibrilação extensa, fissura, perda articular localizada ou extensa, amolecimento ou fratura(Figura 10). O debridamento de lesões condrais, da fibrocartilagem triangular e das roturas do ligamento perilunar devem ser complementadas com fusão das superfícies articulares comprometidas ou carpectomia proximal.
Figura 10- A ótica introduzida pelo portal médio-cárpico ulnar permite a visualização da degeneração das superfícies articulares da cabeca do capitato(C) e semilunar(S) e Piramidal(P).
Cistos Sinoviais
Cistos sinoviais são os tumores mais comuns dos tecidos moles da mão. Os sintomas incluem dor no punho, que piora com a atividade ou a palpação do cisto, diminuição da amplitude de movimento e diminuição da força de preensão. O tamanho do cisto pode variar ao longo do tempo. Apesar da história natural ser de regressão espontânea, o cisto do punho, por vezes, necessita de excisão cirúrgica. A remoção completa da base do cisto é recomendada para se evitar a recidiva.
A ressecção artroscópica do cisto volar do punho foi originalmente descrito por Ho et al., em 2001 e tem a vantagem de evitar uma dissecção extensa de tecidos moles , reduzir da dor pós-operatória, evita cicatrizes inestéticas e permite retorno precoce da função do membro em comparação a cirurgia aberta. Entre 2007 e 2012 realizamos 30 ressecções artroscópicas de cisto sinovial volar do punho em 30 pacientes. Como complicações tivemos neuropraxia transitória do nervo radial superficial com regressão expontânea em um paciente e dois pacientes com evoluiram com pequeno hematoma na região volar que não necessitaram de procedimento complementar, sem lesão da artéria radial.
Durante a artroscopia pode ser observado alterações sinoviais e capsulares no intervalo entre o ligamento radioscafocapitato e o ligamento radiosemilunar longo. Quando é aplicada pressão externa sobre o cisto, observa-se um abaulamento neste local. Para ressecção do cisto utilizamos a ótica no portal 3-4 e o shaver de 2,3 mm ou 1,9 mm no portal 1-2 ou 5-4 e alternamos os instrumentos pelos diferentes portais até a drenagem do cisto. O objetivo é realizar um defeito na cápsula volar entre os ligamentos previamente citados até a observação da drenagem do conteúdo mucinoso do cisto para dentro da articulação. Ao final do procedimento, após a retirada do garrote pneumático, realizamos o teste de Allen para verificar a integridade da artéria radial. Todo material coletado pelo aspirador ligado à lâmina de shaver é coado e o material sólido, enviado para exame anatomopatológico, para confirmação diagnóstica (15).
Na técnica cirúrgica utilizada para ressecção do cisto sinovial dorsal, a ótica é introduzida pelo portal 6-R, e pelo portal 3-4 foi introduzida uma lâmina de shaver tipo “full radius” de 2,9 mm que são alternados durante o procedimento. Realiza-se debridamento de toda a sinovite dorsal encontrada, e na direção do ligamento escafo-semilunar deve ser aberto um “buraco” na cápsula dorsal de 1 cm2, até a visualização dos tendões extensores. Os portais medio-cárpicos ulnar e radial são utilizados quando necessários.
Figura 11- Após debridamento observa-se aberto um “buraco” na cápsula dorsal de 1 cm2 que permite a visualização do tendão extensor(TE).
Referências
1- Fernandes CH, Meirelles LM, Raduan Neto J, dos Santos JB, Faloppa F, Albertoni WM. Characteristics of global publications about wrist arthroscopy: a bibliometric analysis. Hand Surg. 2012;17(3):311-5.
2- Geissler WB, Freeland AE, Weiss APC, et al. Techniques of wrist arthroscopy. J Bone Joint Surg 1999;81-A:1184–1197.
3- Ekman EF, Poehling GG. Principles of arthroscopy and wrist arthroscopy equipment. Hand Clin 1994;10:557–566.
4- Mak WH, Szabo RM, Myo GK. Assessment of volar radiocarpal ligaments: MR arthrographic and arthroscopic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2012 Feb;198(2):423-7.
5- Atzei A, Luchetti R. Foveal TFCC tear classification and treatment. Hand Clin. 2011 Aug;27(3):263-72.
6- Bickel KD. Arthroscopic treatment of ulnar impaction syndrome. J Hand Surg Am. 2008 Oct;33(8):1420-3.
7- Del Piñal F. Technical tips for (dry) arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2011 Oct;36(10):1694-705.
8- Wong WYW, Ho PC. Arthroscopic Management of Scaphoid Nonunion. Hand Clin2019;35(3):295-313.
9- Culp RW, Johnson JW. Arthroscopically assisted percutaneous fixation of Bennett fractures. J Hand Surg Am. 2010 Jan;35(1):137-40.
10- Hattori T, Tsunoda K, Watanabe K, Nakao E, Hirata H, Nakamura R. Arthroscopic mobilization for contracture of the wrist.Arthroscopy. 2006 Aug;22(8):850-4.
11- Hofmeister EP, Leak RS, Culp RW, Osterman AL. Arthroscopic hemitrapeziectomy for first carpometacarpal arthritis: results at 7-year follow-up. Hand (N Y). 2009 Mar;4(1):24-8
12- Lee HI, Lee KH, Koh KH, Park MJ. Long-term results of arthroscopic wrist synovectomy in rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am. 2014 Jul;39(7):1295-300.
13- Wilczynski MC, Gelberman RH, Adams A, Goldfarb CA. Arthroscopic findings in gout of the wrist. J Hand Surg Am. 2009 Feb;34(2):244-50.
14- MacLean SBM, Bain GI. Long-Term Outcome of Surgical Treatment for Kienböck Disease Using an Articular-Based Classification. J Hand Surg Am. 2021 May;46(5):386-395.
15- Fernandes CH, Miranda CD, Dos Santos JB, Faloppa F. A systematic review of complications and recurrence rate of arthroscopic resection of volar wrist ganglion. Hand Surg. 2014;19(3):475-80.
16- Fernandes CH, Meirelles LM, Raduan Neto J, Fernandes M, Dos Santos JBG, Faloppa F. Arthroscopic Resection of Dorsal Wrist Ganglion: Results and Rate of Recurrence Over a Minimum Follow-up of 4 Years. Hand (N Y). 2019 Mar;14(2):236-241.
